Приказ Минздрава РМ от 08.04.2013 N 351 "О создании Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРИКАЗ
от 8 апреля 2013 г. № 351

О СОЗДАНИИ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО
ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Во исполнение статьи 55 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", Республиканской территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Республики Мордовия медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Мордовия от 17 декабря 2012 г. № 470 "О Республиканской территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Республики Мордовия медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", приказываю:

1. Создать Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - Комиссия).

2. Утвердить Комиссию в составе:
Степанова Е.А - первый заместитель Министра здравоохранения Республики
Мордовия председатель
Киселева М.И. - заместитель Министра здравоохранения Республики
Мордовия, заместитель председателя
Алексеева И.В. - начальник планово-финансового отдела Министерства
здравоохранения Республики Мордовия
Баранова О.И. - консультант отдела лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения Республики Мордовия
Поршина О.В. - консультант-акушер-гинеколог отдела лечебно-
профилактической помощи Министерства здравоохранения
Республики Мордовия, секретарь.

3. Утвердить прилагаемые:
положение о деятельности Комиссии (приложение № 1)
лист ожидания пациентов (приложение № 2)
заявление о согласии на обработку персональных данных (приложение № 3)
заявление на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) (приложение № 4)
протокол заседания Комиссии (приложение № 5).

4. Данный приказ довести до сведения руководителей медицинских организаций.

5. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Республики Мордовия Киселеву М.И.

Министр
М.Ю.МОРОЗОВ




Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 08.04.2013 № 351

ПОЛОЖЕНИЕ

О РАБОТЕ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО
ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

1. Комиссия по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее Комиссия) является постоянно действующим органом, созданным в целях отбора и направления граждан Российской Федерации, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО).
2. В своей деятельности Комиссия руководствуется Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (далее - Приказ) и нормативными правовыми актами Российской Федерации.
3. Задачей Комиссии является отбор и направление пациентов с бесплодием изолированного трубного происхождения в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО.
4. Направление зарегистрированных пациентов для проведения процедуры ЭКО осуществляется в соответствии с листами ожидания, которые формируются Комиссией.
Электронная версия листа ожидания с указанием очередности и шифра пациента без персональных данных размещается на сайте Министерства здравоохранения Республики Мордовия с целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди.
5. Комиссия рассматривает:
выписку из амбулаторной карты пациента;
определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО;
осуществляет проверку представленных документов, соответствие диагноза;
при необходимости направляет пациента для проведения дополнительных обследований и консультаций специалистов;
принимает решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования;
при обращении иногородних пациентов определяет наличие действующего страхового полиса обязательного медицинского страхования путем взаимодействия с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Мордовия.
6. Заседание комиссии проводятся три раза в неделю (вторник, среда, четверг) с 15-00 до 17-00.
7. Решение Комиссии выносится в течение 10 дней со дня поступления в Министерство здравоохранения Республики Мордовия письменного обращения пациента, оформляется протоколом. Выписка из протокола решения Комиссии выдается пациенту (его законному представителю).
8. Комиссия в письменном порядке информирует пациентов о необходимости обратиться в ГБУЗ РМ "МРКПЦ" в течение 10 дней.




Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 08.04.2013 № 351

Лист ожидания
на оказание первичной специализированной
медико-санитарной помощи пациентам с бесплодием
изолированного трубно-перитонеального
фактора (код по МКБ-10 № 97.1)

Министерство здравоохранения Республики Мордовия


№ Шифр Дата обращения за Дата принятия Медицинское
П/П пациента оказанием ПСМСП Решения Комиссии учреждение, в котором
В Министерство рекомендовано оказание
здравоохранения ПСМСП
Республики Мордовия







Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 08.04.2013 № 351

В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Республики Мордовия на обработку
и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания ПСМСП.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии) ______________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон)
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
8. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

------------------------------------------------------------------
--> примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: в настоящем
заявлении пункт 11 отсутствует, имеется в пункт 10.
------------------------------------------------------------------
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________
зарегистрированы ___________________________

Принял
______________ _______________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)

-------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________

Принял ____________ _________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)




Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 08.04.2013 № 351

Председателю Комиссии
Министерства здравоохранения
Республики Мордовия по отбору
пациентов для проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения
Е.А.Степановой
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Данные о месте жительства и/или
месте пребывания)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
и гражданство)
__________________________________
__________________________________
(Почтовый адрес для направления
письменных ответов и уведомлений)
__________________________________
__________________________________
(Номер контактного телефона
(при наличии)
__________________________________
Электронный адрес (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас направить меня для проведения процедуры экстракорпорального
оплодотворения.

_____________________
Дата
_____________________
Подпись




Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 08.04.2013 № 351

ПРОТОКОЛ N

ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Комиссия в составе: председателя комиссии - первого заместителя Министра Е.А.Степановой, заместителя председателя - заместителя Министра М.И.Киселевой, членов комиссии: Алексеевой И.В., Барановой О.И., Поршиной О.В. рассмотрела медицинские документы Ф.И.О. г.р., проживающего(ей) по адресу:
диагноз код МКБ-10 № 97.1
Решение комиссии:
Направить Ф.И.О. в ГБУЗ РМ "Мордовский республиканский клинический
перинатальный центр" для проведения процедуры ЭКО.
Рекомендация Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в случае отсутствия показаний для оказания ПСМСП.
Председатель комиссии - Е.А.Степанова
Секретарь Комиссии О.В.Поршина
Дата заседания Комиссии


------------------------------------------------------------------